中科白癜风医院微博 http://m.39.net/pf/a_4572199.html胡佳琪，周倩倩，徐慧君，袁晓丹，李洮俊，楼青青．HbA1c变异性对糖尿病视网膜病变的影响及其截断值的判定［J］．眼科新进展，，40(10):-．
目的评估糖化血红蛋白(HbA1c)变异性对2型糖尿病(T2D)患者糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DＲ)的作用，并通过应用受试者工作特征(ＲOC)曲线找出糖化血红蛋白(HbA1c)变异性用于诊断早期DＲ的截断值(cut-off值)。
方法对例T2D患者进行纵向队列研究，随访2～5a，平均4.0a，每年行一次散瞳眼底检查。依据患者所有记录的HbA1c值计算其平均值(A1c-Mean)和标准差(A1c-SD)，其中HbA1c变异性表达为A1c-SD。收集并分析患者病史和临床资料。采用线性混合效应模型探讨HbA1c变异性等因素对DＲ的影响，绘制ＲOC曲线以评价HbA1c变异性对DＲ早期的诊断价值。
结果混合效应结果显示，Alc-Mean、A1c-SD与DＲ的发展均呈正相关(β=0.、0.，均为P＜0.05)。ＲOC曲线分析结果显示，HbA1c变异性曲线下面积(AUC)为0.，用于诊断早期DＲ的cut-off值为0.，敏感度为0.，特异度为0.。
结论HbA1c变异性能够预测T2D患者DＲ的发生，可作为初步预测DＲ的指标。
受试者工作特征曲线;糖尿病视网膜病变;HbA1c变异性;2型糖尿病
讨论
DＲ（糖尿病视网膜病变/diabeticretinopathy）是糖尿病最常见和严重的并发症之一，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病，DＲ早期筛查是检测和预防疾病致盲的重要手段［16-18］。大部分研究支持HbA1c（糖化血红蛋白）是DＲ发生的关键因素［19-21］，HbA1c与DＲ的风险和进展有关，DＲ患病率随HbA1c水平升高而显著增高，改善DＲ的概率越低。一项针对例糖尿病患者的横断面研究显示，当HbA1c＞6．4%时，DＲ患病率在第10位急剧上升，该研究表明，HbA1c检测DＲ的最佳临界值为5.9%。但仍存在一些种族间的差异，可能需要采取策略来个体化解释HbA1c的测量结果，因此，HbA1c为6.5%在三个主要的亚洲民族是较好的切入点［22］。另外，本研究发现糖尿病病程是影响T2D患者发生DＲ的危险因素，这与日本糖尿病并发症研究(JDCS)相一致［23］，该研究按病程分层分析，病程≥3～5a与病程＜3a相比，DＲ与HbA1c分类的关联度更强，同时该研究也表明较高的HbA1c可能是影响T2D（2型糖尿病患者）患者发生DＲ的独立危险因素。DＲ的发生、发展还与HbA1c变异性密切相关。既往有关HbA1c变异性的研究多为T1D［9-12，24］，发现其能预测DＲ的发生发展，本研究发现在T2D患者中HbA1c变异性也是DＲ发生的独立危险因素。这与意大利一项多中心研究结果不一致，该研究表明，HbA1c变异性是T2D肾病而并非DＲ发生的独立危险因素［25］，分析其原因可能是由于随访年限相对较短且人种不同，而且尽管该研究与本研究均采用A1c-SD作为HbA1c变异性的一种测量方法，但该研究A1c-SD总体均值0．40%明显低于本研究中的0．76%。另外有研究表明，空腹血糖(FPG)变异性与新发的增生型DＲ和糖尿病*斑水肿有关［26］，而HbA1c的平均值与其无关，但该研究使用FPG变异性代表血糖的短期变化，本研究采用HbA1c变异性代表长期血糖变异性。因此，找出HbA1c变异性预测DＲ的最佳临界值，对于提高DＲ的早期检出率具有非常重要的意义。ＲOC曲线作为医学诊断试验性能的评价已被普遍认可，通过计算ＲOC曲线AUC，可以反映诊断试验的准确性。王冰等［27］发现糖代谢指标的测定，如FPG、2hPG、HbA1c可以反映出糖尿病患者DＲ发生的危险程度，确定DＲ高危人群，提高DＲ的诊断效率。通过查阅国内外文献尚未见有关HbA1c变异性用于诊断早期DＲ的cut-off值的报道，本研究首次运用ＲOC曲线分析计算得出cut-off值为0.，超过此临界点后，DＲ的发生率明显增加，这对糖尿病患者可起到一个预警作用。与此相关的解释机制可能与反复暴露于血糖不稳定环境中导致氧化应激增加有关［28］。另一个可能的解释是，血糖控制的改善可能导致视网膜病变的短期“早期恶化”，在随后的长期血糖改善过程中糖尿病控制与并发症试验发现，由于血糖控制的快速变化，即使当HbA1c处于较低的时期，视网膜也可能没有足够的时间从先前较高的HbA1c的破坏作用中恢复［29］。Kilpatrick［30］也提出随着HbA1c的增加，DＲ的风险呈指数级增加。因此，HbA1c变异性更多的患者有更高的风险。这也提示我们在临床实践中，医师应避免快速大幅度降低患者的血糖水平。这一点在我国尤为重要，由于住院患者的保险策略优于门诊患者，T2D患者大多愿意住院治疗，在短时间内采取积极的治疗措施迅速改善并控制血糖水平。这种治疗手段不可避免地导致HbA1c变异性升高，从而增加长期血糖失控患者发生DＲ的风险。糖尿病心血管风险控制行动(ACCOＲD)研究显示，病程较长的老年T2D患者，与基线相比，HbA1c下降越快，死亡率越高［31］。本研究与这些研究结果相一致，是对患者HbA1c变异性快速降低的微血管疾病风险的新描述。因此，在住院的T2D患者中，HbA1c的急剧降低与未控制或复杂的T2D患者更多的DＲ有关，HbA1c渐进性降低似乎是安全的。本研究是一项大样本纵向队列研究且随访年限较长，另外，使用5~24次的HbA1c值来计算A1c-Mean和A1c-SD，确保了平均HbA1c和HbA1c变异性的可靠性。但也存在不足之处，HbA1c变异性AUC为0.，说明预测效果较低，可能是由于每例患者的测量次数和间隔时间各不相同，从而产生了数据偏差，未来尚需大样本前瞻性研究进一步验证。
HbA1c变异性能够预测T2D患者DＲ的发生，且A1c-SD用于诊断早期DＲ的cut-off值0.可作为初步预测DＲ的指标。对于HbA1c变异性超过cut-off值的糖尿病人群来说，应及时进行专业眼科检查从而提高DＲ检出率、预防DＲ的发生。
参考文献（略）
tip:讨论是文章的精华，它一般包括①立足本研究结果的解释和观点、②对比国内外类似或相关研究（切忌单纯罗列惹人烦呐）并分析异同原因（研究设计/理论框架/统计分析方法等）、③本研究的特点及理论或实践价值（此处不升华自夸就没有机会了）、④研究方法的缺陷和进一步的科研计划。
泥石流搬运下来的这个大石块直径大概有5米，把旁边的房子切掉了1/3
陈宁生一席第位讲者
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