星视界
3月31日，《星视界——聚焦免疫共话肾事》——「一例MCD的生物免疫治疗」在万众期待中如期举行。本次直播有幸邀请到医院赵占正教授担任大会主席、张晓雪教授作为讲者，上海交通大医院谢静远教授、西安医院路万虹教授作为点评嘉宾，通过分享微小病变肾病（MCD）生物免疫治疗的临床病例，以及探讨临床中遇到的相关问题，给云端的医生同道们奉上一场视觉盛宴。
会上，赵占正教授指出，MCD患者的治愈率虽高达90%，但复发率却有60%，如何更加有效、精准治疗成为大家普遍关心的问题。
此外，赵教授还强调以利妥昔单抗为代表的其他药物治疗方案是本次会议需要共同探讨和交流的话题。
搭建思考平台打造深层次思考张晓雪教授在报告中首先分享了两例微小病变型肾病患者的治疗经过。病例1为年确诊为微小病变型肾病的29岁女性患者，病理提示为MCD，给予「甲泼尼龙48mg一日一次，霉酚酸酯0.5g一日两次」等其他药物治疗，1年前停用霉酚酸酯，10月甲泼尼龙减量到8mg一日一次。后采用激素联合他克莫司和环孢素治疗，因短时服用，后水肿加重，收治到医院肾脏内科。收治后，按照规定减量使用激素，患者对激素较敏感，疾病反复复发，形成激素依赖且出现钙调磷酸酶抑制剂不良反应。后采用利妥昔单抗进行治疗，治疗按照kg/m2体表面积的方案进行治疗，连续4周应用，蛋白定量降到0.05g。如图1。图1后返院计划第4次RTX，使用利妥昔单抗0.6g进行治疗，停用了激素，半年后门诊随访，血肌酐72μmol/L，血白蛋白49.7g/L，尿点式蛋白：0.06g/g。病例2为40岁男性，间断全身水肿30年，30年前查尿蛋白4+，口服激素治疗，10年后又出现水肿，用激素+CTX治疗，复查尿蛋白+，10余天前出现双下肢水肿，查尿蛋白2+，点式总蛋白2.61g/g，血白蛋白20.8g，且患有「中心性浆液型脉络视网膜病变」，多次在我院行:「双眼玻璃体腔抗VEGF注药术」，行肾穿刺活检术确诊为MCD。因患者有激素禁忌，选用钙调磷酸酶抑制剂他克莫司，出现不良反应及急性肾损伤，选用甲泼尼龙治疗；因视力下降，甲泼尼龙进行减量，采取利妥昔单抗每隔2周应用一次，每次剂量为1.0g，应用2次。后维持在良好。图2这两例患者一个是激素反复复发，激素依赖型MCD，一例为有激素禁忌和钙调磷酸酶抑制剂禁忌，均选用利妥昔单抗治疗，最终治疗效果很理想。同时，有11例患者也在医院肾脏内科使用利妥昔单抗治疗。其中6位的随访结果显示，根据血肌酐、24h尿蛋白、血白蛋白得出完全缓解率为83.3%部分缓解率16.7%。
利妥昔单抗用于成人微小病变型肾病的指南推荐
年KDIGO指南公众合议版在治疗流程推荐，成人MCD初始治疗，无皮质类固醇激素禁忌证，加用皮质类固醇激素；反之，用环磷酰胺、CNls或者霉酚酸酯和霉酚酸酯+低剂量激素，再用利妥昔单抗治疗；频复发/类固醇依赖型微小病变性肾小球病，如果既往未使用过环磷酰胺患者也无个人倾向选择，可用环磷酰胺，反之，希望避免使用的患者，可以用利妥昔单抗或者钙调神经磷酸酶抑制剂、或霉酚酸酯和霉酚酸钠。图3总体而言，利妥昔单抗在联合或不联合其他维持免疫抑制治疗的需要进行皮质类固醇治疗患者的频复发/类固醇依赖MCD观察性研究中有效，利妥昔单抗诱导缓释的效率为65%-%，特别是在减少复发次数和减少免疫抑制药物使用的方面。在讲解完循证医学研究分享的最后，张晓雪教授说到对于成人MCD的预后，皮质类固醇激素反应性的MCD患者的肾脏长期存活率很高，但对其无反应的患者预后则有待确定，对于频复发/类固醇依赖型，以前使用过环磷酰胺，希望避免再次使用的患者可以用利妥昔单抗，并期待有更多的研究数据来为临床提供支持。搭建思考平台打造深层次思考在嘉宾讨论环节谢静远教授通过多年的临床经验指出，利妥昔单抗可以帮助患者有效停止激素依赖，效果非常明确，安全性高，并相应提出几个问题：对于部分患者能不能只用利妥昔单抗进行治疗？长期使用到底该怎样用？激素抵抗如何应对？路万虹教授也对相关问题进行了回答和讨论，她认为长期使用利妥昔单抗之后，在半年之后需要追加巩固，患者效果也相对比较稳定。目前这些问题也是大家关心和有待解决的问题，在临床工作中仍需要根据具体情况进行综合考虑。最后，赵占正教授对本次直播进行了总结。他指出，近些年，MCD的治疗进展和发病机制研究速度不断加快。相信未来有更多问题能够发现和解决，更多的治疗方法和手段也会层出不穷，真正的给广大患者带来希望和健康。END小结四位专家在短短一个小时中，从临床案例到学术的前沿热点都进行了深入的智慧碰撞和交流，对当前MCD的免疫治疗都发表了自己的看法和见解，同时帮助广大观看直播的临床医生能够在MCD患者免疫治疗上有更多借鉴的经验和做法，更加深了大家对于MCD的了解。让我们共同期待下一场精彩的直播的到来！扫描海报
