速读
近日，市人社局印发了《唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》。城乡居民医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病，涵盖恶性肿瘤、尿*症、再生障碍性贫血、白血病、血友病等疾病共29种。
本办法自年1月1日起施行，有效期5年。
29种特殊疾病包括哪些？
本办法所称门诊特殊疾病是指经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定，需长期在门诊治疗的部分疾病。
城乡居民医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病，共29种。
▍非限额门诊特殊疾病
非限额门诊特殊疾病包括5种病种：
恶性肿瘤、尿*症、再生障碍性贫血、白血病、血友病。
▍单独限额门诊特殊疾病
单独限额门诊特殊疾病包括4种病种：
肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后。
▍累计限额门诊特殊疾病
累计限额门诊特殊疾病包括17种病种：
冠心病（支架、搭桥）、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病。
▍特殊限额门诊特殊疾病
特殊限额门诊特殊疾病包括3种病种：
慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症。
待遇标准看仔细
城乡居民医保门诊特殊疾病（不含特殊限额门诊特殊疾病）起付标准为每人每自然年度元。
▍非限额门诊特殊疾病
非限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，不再进行病种限额。
▍单独限额门诊特殊疾病
单独限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。
限额标准为：肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后按月限额支付。移植术后第一年元/人.月，移植术后第二年元/人.月，移植术后第三年及以后年份元/人.月。
▍累计限额门诊特殊疾病
累计限额门诊特殊疾病的待遇标准为：支付比例65%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。
参保居民鉴定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内城乡居民医保基金支付不超过元。
▍特殊限额门诊特殊疾病
特殊限额门诊特殊疾病的待遇标准为：慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。苯丙酮尿症患儿（0-6岁）到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，基金支付70%，每人每年最高限额1元，累计最高限额7元。
门诊特殊疾病累计限额病种年度限额标准
分组
病种
限额标准
（元/人.年）
备注
第一组
冠心病（支架、搭桥）
术后当年及次年元，第三年及以后年份元
两种及两种以上累计限额病种的年度支付额度：
1.在其中限额最高的一种病种标准基础上增加一定额度：第一组每增一种，限额增加元，第二组每增一种，限额增加元，第三组每增一种，限额增加元。
2.糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足4个病种之间每增一种，限额增加元；精神分裂症，脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍3个病种之间每增一种，限额增加元。
3.以下两个病种之间的支付限额不累加：糖尿病合并高血压与高血压，慢性肝炎活动期与肝硬化，冠心病（支架、搭桥）与冠心病。
慢性肝炎(活动期)
肝硬化
糖尿病合并高血压
糖尿病合并肾病
糖尿病合并视网膜病变
糖尿病足
第二组
冠心病
脑血管病后遗症
类风湿性关节炎伴功能障碍
系统性红斑狼疮
精神分裂症
脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍
双相情感障碍
第三组
高血压
肺源性心脏病
帕金森氏病
鉴定和就医管理
办法有具体规定：
第十七条恶性肿瘤、尿*症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后、冠心病（支架、搭桥）、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症病种鉴定每周办理一次，申请时间为周一至周三；通过病种鉴定的，次周周一起享受门诊特殊疾病待遇（慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤除外）。
其他病种鉴定每年办理两次，上半年申请时间为3月1-10日；通过病种鉴定的，7月1日起享受门诊特殊疾病待遇。下半年申请时间为9月1-10日；通过病种鉴定的，次年1月1日起享受门诊特殊疾病待遇。
第十八条通过病种鉴定的参保居民就诊时，每月只能选择1家定点医疗机构。通过鉴定的病种中含血友病、苯丙酮尿症、脑（躯体）器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎(活动期)、肝硬化的，可再选择相应专科定点医疗机构就诊。通过鉴定的慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤开取靶向药，需到指定的定点医疗机构就诊。
第十九条门诊特殊疾病带药不超过30日用药量。
费用结算
办法是这样规定的：
第二十条符合我市基本医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以内的费用；起付标准以下和超过最高支付限额的费用不予支付。
第二十一条在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构结算基金支付部分，参保居民结算个人支付部分。
第二十二条一个自然年度内，参保居民门诊特殊疾病基金支付额与住院基金支付额合并计算，累计支付金额不超过城乡居民医保基金最高支付限额。
（整理自唐山市人力资源社会保障网）
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