最近“我国一半成年人超重或肥胖”的话题冲上热搜，尽管1型糖尿病（T1D）传统上被认为是瘦人的疾病，但超重和肥胖在T1D个体中越来越常见。T1D患者肥胖的影响因素有哪些？有何后果？低血糖是T1D患者肥胖管理的难点之一，又该如何应对？本文将稍作分享。
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T1D患者肥胖患病率高
驱动因素复杂
虽然超重（BMI25-29.9kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）的患病率会因定义、受检人群年龄和国家的不同存在差异，患病率在2.8%至37.1%之间，但最近几十年整体呈显著上升趋势[1]。来自美国T1DExchange研究的数据显示：T1D患者超重和肥胖的总体患病率分别为29%和20%[2]，且各年龄段的患病率均不容乐观（图1）。
外源性胰岛素的使用和强化胰岛素治疗被认为是导致T1D患者体重增加的关键因素[3]。尽管严格控制血糖对预防该人群并发症的益处是明确的，但为了实现严格的血糖控制，强化胰岛素治疗往往以体重增加为代价（图2）[4,5]。
图2:胰岛素相关体重增加的恶性循环
而胰岛素治疗之外的其他因素也被认为可导致体重增加，包括遗传易感性、年龄、T1D持续时间和低血糖风险等[5]。图3：T1D患者超重和肥胖的驱动因素
T1D患者肥胖所致后果：慢性并发症风险增加、胰岛素治疗依从性降低
对于非糖尿病人群的长期研究已清楚表明：超重和肥胖是2型糖尿病、心血管疾病、某些癌症和过早死亡的重要风险因素[5]，而这些后果也在T1D人群中逐渐显现，甚至更为严重。一些研究评估了肥胖对T1D患者慢性并发症发展的影响，表明肥胖个体发生大血管和某些微血管并发症（如视网膜病变）的风险增加[3,6]。有大样本研究（n=）发现：T1D患者的主要心血管事件、心衰住院率、死亡率等随BMI的增加而增加（图4）[7]。
此外体重增加还会对T1D患者胰岛素治疗的依从性产生负面影响，从而影响血糖控制。患者为达到减肥目的，往往胰岛素剂量摄入不足，从而增加急性糖尿病酮症酸中*事件和糖尿病长期并发症的风险[5]。
T1D肥胖治疗：
无处不在的低血糖风险
对于超重/肥胖的T1D糖尿病患者，目前的治疗策略主要包括生活方式和行为干预、口服降糖药物辅助治疗及适时进行代谢性手术等多种方式综合管理。但无论选择哪种策略，低血糖都是患者需要面对的问题之一。如T1D人群的体育活动与低血糖风险的增加相关，可能导致只有5%不到的T1D青少年达到指南要求的体育活动[8]；再如生酮饮食可能降低血糖变异性，但以增加低血糖风险为代价[9]。
图5:T1D患者体重管理策略相关问题示意图概述[5]
GLP-1受体激动剂虽然对T1D患者的减重有积极影响，但或可增加症状性低血糖的发生率[10]。减重手术虽然备受临床期待，但减肥后低血糖症（PBH）是一种逐渐被认可的减肥手术晚期代谢并发症[11]。可见在T1D患者肥胖治疗中低血糖的管理面临挑战。应对肥胖治疗中的低血糖：
CGM值得期待
持续葡萄糖监测（CGM）技术可以即时精确地捕捉由膳食引起的血糖波动，从而可以改善饮食选择和行为。而且CGM还可用于监测无症状但具有临床意义的低血糖事件（图6），提示患者采取预防和纠正措施[11]。
图6:使用CGM监测不同减重术后患者低血糖发生模式[12]
此外CGM数据还可用于开发实时预测未来低血糖的算法，有助于减轻患者的低血糖负担[11]。如今，CGM技术已然成为T1D患者低血糖管理的重要工具，其在临床实践中有望为合并肥胖的患者生活方式的改变及减重术后的低血糖管理带来益处。肥胖合并T1D是一个日益严重的问题，对有效的血糖和体重控制提出挑战。低血糖是肥胖合并T1D患者管理中不可忽视的难题，CGM在低血糖管理中的应用优势或许可为解决该人群的痛点提供思路。
参考文献
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[11]FrontNutr.;9:.
[12]NutrMetabCardiovascDis.Oct30;30(11):-.
封面图源pexels