近日，版ESC《慢性冠脉综合征诊断和治疗指南》和版ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》发布，引发了对糖尿病患者心血管疾病（CVD）预防策略的热议。控制血糖虽重要，但降低CVD风险才是首要目标！以抗栓治疗（如阿司匹林）为例，这是CVD防治的重要组成部分，但如何从数量庞大的心血管病和糖尿病患者中合理选择适用人群和抗栓策略呢？不妨先来看看具体病例。
ESC年会期间，召开了一场针对心血管高危糖尿病患者CVD防治策略的病例讨论会。本刊特摘取病例及欧洲专家现场讨论精髓内容，并邀请南京医院心血管内科钱卫冲教医院内分泌科童南伟教授进行点评。
病例1
T2DM患者合并多支冠状动脉病变
病例介绍
患者男性，74岁，存在多个心血管危险因素（高脂血症、高血压、既往吸烟）。年7月因典型胸痛（心绞痛）急诊入院，入院前心绞痛症状已持续6~8周，胸痛仅在活动或用力时发作，静息时缓解。入院时抗栓治疗药物为阿司匹林。既往史包括：
2型糖尿病，现接受二甲双胍治疗，HbA1c6.6%；
多支（3支）血管冠状动脉疾病（CAD），左心室功能正常。年行冠状动脉旁路移植术（CABG），~年曾行7次经皮冠状动脉介入治疗（PCI），最近1次于年3月行慢性完全闭塞病变（CTO）-PCI，试图移植静脉桥至对角支，但未成功。
ESC现场专家意见
德国慕尼黑大学DirkSibbing教授
ESC《慢性冠脉综合征诊断和治疗指南》建议，对于慢性冠脉综合征（CCS）伴窦性心律患者的抗血栓治疗，建议阿司匹林75~mg/d用于有心肌梗死或血管重建患者（Ⅰ，A）、以及PCI后患者（Ⅰ，A）；对于缺血事件风险高且无出血风险的患者，应在阿司匹林基础上联合第二种抗栓药物来进行长期二级预防（Ⅱa）。该指南还推荐，对于心肌梗死后1年以上或多支血管CAD患者，可在阿司匹林基础上联合利伐沙班2.5mgbid治疗。
对于该病例，建议抗栓治疗方案为：阿司匹林mg联合氯吡格雷75mg的双联抗血小板治疗（DAPT）治疗6个月；随后转换为阿司匹林联合利伐沙班2.5mgbid治疗。
钱卫冲教授点评
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治疗方案：综合治疗，抗栓方案建议以阿司匹林为基础的DAPT治疗
对于糖尿病合并CCS患者的综合治疗很重要，包括使用抗心绞痛药物治疗以改善症状，以及对心血管风险因素进行综合管理，包括抗栓、降压、调脂、控糖、减慢心率等。该患者多支冠状动脉严重病变且合并糖尿病，再栓塞风险极高危。对于这类患者的抗栓治疗，阿司匹林是基石、但单抗治疗已不能满足临床需求，建议进行以阿司匹林为基础的DAPT治疗，即阿司匹林联合另一种抗血小板药物。同时，DAPT的治疗时间也应延长至2~3年，具体视患者随访情况而定。在双抗治疗期间，应