天津市南开区人民法院
民事判决书
（）津民初XXX号
原告：马某，男，年11月29日出生，汉族，无职业，住天津市南开区。
委托诉讼代理人：刘会玲，天津睿亨律师事务所律师。
被告：医院，住所地天津市南开区*河道号。
法定代表人：刘某，院长。
委托诉讼代理人：孟某，女。
委托诉讼代理人：胡某某，天津世杰律师事务所律师。
原告马某与医院医疗损害责任纠纷一案，本院于年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马某及其委托诉讼代理人刘某某，医院的委托诉讼代理人孟某、胡某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马某向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告各项损失.86元（含医疗费.24元、护理费.41元、误工费元、住院伙食补助费元、营养费元、交通费元、精神损害抚慰金元，上述金额的40%）2.原告保留后续治疗费用的请求权；3.本案相关鉴定费、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告入院前身体状况很好,因服用保健品需要到被告处住院部找大夫咨询,在大夫的两次建议下原告于年12月1日住院调理血糖。入院后被告违规用药,导致原告肾脏损伤,为隐瞒违规行为,被告推托系原告饮酒所致、尿路感染等,打发原告出院,进一步导致原告肾脏损伤后延误治疗，造成肾病四期。原告认为:被告违反诊疗常规,诊疗行为存在用药错误、延误治疗、隐瞒病情等过错行为,最终导致原告肾病四期,其过错行为与患者损害结果之间存在直接因果关系,被告应对此损害后果承担全部责任。同时,原告保留后续肾脏治疗费用请求权。综上,由于被告的严重侵权行为,给原告造成极大伤害,并将面临更严重后续肾脏病情加剧的痛苦与巨额医药费支出。故根据相关法律法规，原告依法提起诉讼,恳请判如所请,以维护原告的合法权益。
医院辩称，原告主因“发现血糖高8年，血糖控制差2年”于年12月1日收入院。入院前自测空腹血糖14-15左右，餐后2小时血糖在17-20左右，初步诊断2型糖尿病，高血压病2级，银屑病。入院后查血常规凝血四项未见异常，检查腹部彩超有脂肪肝，检查多普勒有双下肢动脉粥样硬化伴附壁小斑块形成支持糖尿病下肢血管病变；检查胸片双肺纹理增重；检查神经电图局部浅感觉有减退现象，存在轻-中度深感觉障碍，发生神经性溃疡为中度风险，存在严重的深感觉障碍，发生神经性溃疡为高风险；检查心脏彩超为主动脉硬化表现，左室壁部分心肌运动欠协调；眼科会诊，印诊为糖尿病视网膜病变；考虑原告长期血糖控制差，予以胰岛素泵强化降糖治疗，并予以静点血栓通0.5QD改善循环、硫辛酸mgQD抗氧化，使用胰岛素泵治疗后予门冬胰岛素30注射液，盐酸二甲双胍片，亚莫利控制血糖，对症降压降脂治疗等。原告年12月7日自诉尿中有血，12月8日原告要求停用静脉输液，予以停用。天津市医学会于年11月16日出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为医方对糖尿病肾病的诊断存在遗漏，但与患者病情的发展和预后无因果关系，患者目前肾脏情况符合糖尿病肾病病情进展过程。本病例属于四级医疗事故，医方负主要责任。被告对此鉴定结论并不认可，因为患者出院后未遵医嘱于被告门诊复查，转往“医院”就诊，未再按原除以降糖方案治疗。本次患者住院查尿蛋白超标，根据“糖尿病性肾病”诊断标准指出，对于2型糖尿病人，一次尿微量白蛋白超标，不能确诊为糖尿病肾病，需要在3-6个月内复查，如果3次检查中2次阳性，方可确诊。故本次出院“糖尿病肾病”不能确诊，不存在漏诊行为。原告出院后未遵守医嘱复查用药，病情转归及变化与本次住院无因果关系。原告糖尿病史8年，糖尿病视网膜病变，入院前后均未严格控制糖尿病饮食，且血糖长期处于不达标状态，目前尿检阳性发现、数值变化及血肌酐数值变化均符合该患者病史、平素控制不良转归。综上，患者出医院就诊过，医院在患者住院期间为患者的诊断、治疗完全符合诊疗规范，无诊疗行为失误，故不同意原告全部诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：年12月1日原告入住医院，入院诊断：1、2型糖尿病；2、高血压2级(极高危)?；3、银屑病。原告入院后，被告给予相关检查及血栓通、硫辛酸静脉注射等治疗。同月10日，原告出院。
原、被告就此纠纷在诉讼前，双方共同委托天津市南开区医学会就此例医患纠纷“如属医疗事故确定事故等级、责任程度”进行医疗事故技术鉴定。天津市南开区医学会于年10月27日作出天津市南开区医鉴[]号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例不属于医疗事故。鉴定费元，由被告预付。因原告不服此鉴定结论，由天津市南开区卫生和计划生育委员会委托天津市医学会进行再次医疗事故技术鉴定。天津市医学会于年11月16日作出天津医鉴[]07号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例属于四级医疗事故，医方负主要责任。鉴定费元，由被告预付。
本案审理过程中，依原告方申请，本院委托天津迪安司法鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。天津迪安司法鉴定中心在召开听证会后，以无法得出明确鉴定结论为由终止鉴定程序。因其已召开鉴定听证会，故收取元相关费用，该费用由被告预付。
后，本院委托天津市天意物证司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错，其过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。年12月23日，天津市天意物证司法鉴定所作出津天意[]临床鉴字第号《司法鉴定意见书》。分析说明为：1、患者的诊疗经过：马某,51岁,因糖尿病8年,血糖控制差2年于年12月1日入院，诊断为2型糖尿病、高血压2级(极高危)?银屑病，给予静脉注射硫辛酸、血栓通治疗，由眼科会诊，年12月7日患者自述“尿中带血”，由泌尿科会诊,于年12月10日办理出院。2、关于医方的诊疗行为：患者因血糖高、血糖控制差入院,在未完善临床检查的情况下，入院后即给予血栓通、硫辛酸静脉注射治疗，该两药的适应症与患者的主诉、病史、诊断不相关，而用药期间出现血尿等药物不良反应，不排除加重了患者的肾损害。综上，医方违背合理用药的原则，存在医疗过错。根据患者眼底存在糖尿病视网膜病变、微血管瘤，多次查尿微量白蛋白均高于正常，但患者在出现潜血尿症状后医方未进一步查明病因，医方未及时明确诊断其所患糖尿病肾病，存在过错。3、关于因果关系及原因力大小：考虑患者所患2型糖尿病、高血压2级(极高危)?为其自身疾病，糖尿病肾病为糖尿病较常见的并发症，糖尿病肾病为其所患疾病的自然转归，但医方的不合理用药不能排除加重患者的肾损害，而且医方存在延误诊断的行为，使其在用药、饮食等注意事项，不能及时告知患方，延误了肾病的治疗，综合以上分析认为医方的医疗过错与损害后果之间存在一定因果关系，其参与度大小为轻微因素。鉴定意见为：医方存在医疗过错,其医疗过错与损害后果之间存在一定因果关系，其参与度大小为轻微因素。鉴定费元，由被告预付。原、被告对此鉴定结论均持有异议，被告申请鉴定人出庭接受质询，为此另支付元。
庭审中原告均表示，原告方主张的医疗费、营养费、交通费的期间均自年12月1日至年7月27日止，误工费期间自年12月1日至年7月31日止，护理费、住院伙食补助费主张9天。另，原告主张保留后续治疗的赔偿请求权。原告同时表示其医疗费个人支付部分为.49元，其中治疗胃病、感冒、皮肤病等支出的.32元不向被告主张权利。被告主张原告治疗糖尿病、神经衰弱、降血压、降血脂、冠心病、骨科、眼科所产生的费用及原告所用中药产生的费用与本案无关联性，对此原告表示因被告错误用药，加重了原告糖尿病病情，使原告加大糖尿病治疗费用，且肾病的形成会加重糖尿病的发展，而糖尿病的加重会促进肾病的加剧，对糖尿病用药治疗在根本上就是对肾病的治疗；原告在呼吸内科就诊是肾病治疗；原告因肾病引起腰痛，故在骨科做贴敷治疗；又因糖尿病肾病导致原告身体出现多种不适状况，故产生神经衰弱、降血压等治疗费用；原告服用的中药均是治疗肾病所需；无医嘱是因为医生电脑操作，未书写病历；医院发生的费用是因被告的过错诊断导致医院产生的相关检查费用。综上原因，上述发生的医疗费用与本案均具有关联性，应由被告承担。
本院认为，原告在医院就诊，双方形成了医疗服务合同关系，结合[]07号《医疗事故技术鉴定书》及《司法鉴定意见书》，可认定被告对原告的诊疗行为存在过错，该过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，依据《中华人民共和国合同法》的相关法律规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求承担侵权责任。”现原告方诉请被告对原告承担医疗损害赔偿责任，符合此法律及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，本院准予。
关于原告的经济损失，本院认定如下：
一、医疗费：自年12月1日至年7月27日，原告个人承担部分的医疗费为.17元（减除治疗胃病、感冒、皮肤病等支出的.32元），被告虽对其中部分医疗费与本案的关联性持有异议，但被告对其主张未充分举证证明，本院综合考虑原告对其主张的医疗费用的表述除与骨科相关的66.6元外，其它费用均具有合理性，即原告主张的.57元（.17元-66.6元）医疗费用的发生不能排除与被告的医疗过错行为具有关联性，故本院对原告所支付的.57元医疗费予以认定；
二、误工费：原告主张误工费按照每月元，自年12月1日计算至年7月31日，合计元；考虑原告主张的误工费标准属合理数额，本院予以认定。关于原告主张的误工期，因原告未就误工期申请司法评定，故本院结合原告的病情及就医时间，此期间的误工期限酌定为12个月，故误工费酌定为00元；
三、护理费：原告主张9天的护理期及参照本市上一年度居民服务业标准（元/年）本院予以认定，护理费为.94元（元/年÷天×9天）；
四、交通费：结合原告病情及其自年12月1日至年7月27日就医情况、医院的距离，本院酌定此期间的交通费为元；
五、住院伙食补助费：依据原告实际住院天数，对原告主张的元（元/天×9天）住院伙食补助费本院予以认定；
六、营养费：原告未就其营养期申请司法评定，结合原告病情，本院酌定原告此期间的营养费为元；
七、精神损害抚慰金：因原告未申请伤残等级评定，故原告主张精神损害抚慰金无事实及法律依据，本院不予支持。
另，被告合计支付鉴定费元，其中向两级医学会支付元，司法鉴定机构支付10元。
关于被告应承担的责任比例：依据《司法鉴定意见书》评定的被告诊疗行为所存在的过错与原告的损害后果之间存在因果关系，参与度大小为轻微因素，据此，本院酌定被告对原告承担20%的损害赔偿责任。关于鉴定费的担负：被告向两级医学会支付元为进行医疗事故技术鉴定发生的费用，依据《医疗事故处理条例》的相关规定：属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付。天津医鉴[]07号《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论为：本病例属于四级医疗事故，故上述元鉴定费应由被告承担。被告向司法鉴定机构支付的10元，本院酌定由原、被告各半负担。关于原告要求保留后续治疗费用的请求，系自行处分权利的行为，本院予以准许。
综上所述，被告在对原告诊疗过程中的过错行为对原告的损害结果具有原因力，原告的合理损失被告应承担20%的赔偿责任。本院依照《中华人民共和国合同法》第一百二十二条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、本判决生效后三十日内，医院赔偿原告马某医疗费.91元（.57元×20%）；
二、本判决生效后三十日内，医院赔偿原告马某误工费元（00元×20%）；
三、本判决生效后三十日内，医院赔偿原告马某护理费.39元（.94元×20%）；
四、本判决生效后三十日内，医院赔偿原告马某交通费元（元×20%）；
五、本判决生效后三十日内，医院赔偿原告马某住院伙食补助费元（元×20%）；
六、本判决生效后三十日内，医院赔偿原告马某营养费元（元×20%）；
（以上六项合计.30元）
七、本判决生效后三十日内，原告马某给付医院鉴定费元（10元×50%）；
八、驳回原告马某其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费元，由原告马某担负元，由医院负担元（医院负担部分于本判决生效后三十日内直接给付原告马某）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审 判 长
郝某某
审 判 员
郑 某
人民陪审员
张某某
二〇二〇年八月二十八日
书 记 员
于 某
知识拓展
如何理解诊疗过错中的漏诊
所谓漏诊，是指医疗机构在对患者进行治疗过程中，由于诊断不全面或一种疾病症状掩盖了另一种疾病的存在等原因，导致其诊断结果上存在遗漏的情形。医院诊疗过程中，实际已患的疾病由于各种原因未被医生诊断，医院漏诊应具备以下条件：
（1）医院之间存在诊疗事实关系；
（2）患者确实已患某种明确的疾病，且已经存在可以明确诊断该疾病的临床依据；
（3）医院由于主客观的各类原因遗漏了该疾病的诊断及治疗；
（4）患者已患的疾病最终被发现并被明确诊断。
而漏诊与误诊一样，也可以根据行为人是否有过错，分为责任性漏诊和技术性漏诊，责任性漏诊是因为行为人的主观原因，应当全面准确根据现有疾病的诊断依据做出合理诊断，但未能诊断全面，发生漏诊。而技术性漏诊则是因为医学客观技术原因导致，并无主观上的过错。
联系律师
姚程律师于年通过国家司法考试，并于当年从事法律工作。自实习以来对负责办理的案件尽职尽责，认真钻研法律知识与业务技能。年正式律师执业办理了大量诉讼与非诉讼业务，其中办理了一些疑难复杂的案件，积累一定实务经验与工作能力。目前从事业务领域主要包括：婚姻家事与财富传承、劳动争议仲裁与诉讼、房地产与建筑工程、公司诉讼与非诉讼业务、商事纠纷、知识产权、侵权纠纷、刑事等多领域民事商事及刑事案件。已组建法律服务团队（姚程律师服务团队），团队成员执业年限均在三年以上，另包括专业财税领等域资深人员。除提供法律服务外还可为各公司企业提供税务筹划、财会服务、章程设计、公司治理、知识产权、股权激励与结构设计等专项服务。本人目前已取得高级心理咨询师、高级婚姻家庭咨询师、建筑工程法务师、企业合规师、高级法律顾问等相关资质。现执业于上海申浩（天津）律师事务所，律所位于天津市滨海新区周大福金融中心26层-，姚程律师联系。
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